1. お名前　 必須 　　（例） 松田　健哉　（全角）
　ふりがな　必須 　　（例） まつだ　けんや　（全角）
2. ご住所　 必須　　郵便番号　 〒　（半角数字）
　 お選びください 【北海道】 【東北地方】 青森県 秋田県 岩手県 宮城県 山形県 福島県 【関東地方】 東京都 神奈川県 千葉県 埼玉県 栃木県 群馬県 茨城県 【中部地方】 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 【近畿地方】 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 【中国地方】 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 【四国地方】 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 【九州地方】 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 　（全角）
3. 電話番号とＦＡＸ番号　必須　（半角数字 ）
　電話番号　（例） 018−838-7863
　ＦＡＸ番号　（例） 018−838-7865
4. メール・アドレス　必須　（半角数字 ）
　　（例）
5. ペンシル・スコープご注文の個数と金額9,800円になっていますが在庫処分で3,900円です。　必須
　　商品名　 お選びください ペンシル・スコープ × １個　9,800円 ペンシル・スコープ × ２個　19,600円 ペンシル・スコープ × ３個　29,400円 ペンシル・スコープ × ４個　39,200円 ペンシル・スコープ × ５個　49,000円
6. キャリング・ケースの色　必須　 お選びください 赤色 緑色
7. お支払い方法　　必須　どちらか選んでください。
　 お選びください 郵便振替(振替手数料はＥＳＰが負担します) 銀行振込(振込手数料はお客様負担になります) 楽天銀行振込(楽天銀行同士の振込手数料は無料) 代金引換(ヤマトコレクトサービス)(代引き手数料はＥＳＰが負担します) クレジット・カード１回払い ゆうちょ銀行振替( ATMから月３回迄無料 )
　クレジットカードご利用の方は、１回払いのみです。
　クレジットカードご利用の方は、 クレジット会社名をお選びください VISA Cardと全提携カード MASTER Cardと全提携カード Diners Club Internationalと全提携カード 　
　カード番号 　（例） 1234-1234-1234-1234
　カードの有効期限　　月/年　　（例） 01/2026
　または、お電話でカード番号をお知らせください。　TEL 018−838-7863
8. 配達時間ご指定の方は、お選びください。　 指定なし 午前中・9時〜12時 12時〜14時 14時〜16時 16時〜18時 18時〜20時 20時〜21時 　
9. ご意見・ご要望・ご質問など　（全角）
　
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