FAX専用注文用紙

　
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FAX　018-838-7865

〒010-0001　秋田市中通３－４－５８　パレロワイヤル５０１号室　ESP 宛
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1. お名前　 必須 　　（例） 松田　健哉　（全角）
　ふりがな　必須 　　（例） まつだ　けんや　（全角）
2. ご住所　 必須　　郵便番号　 〒　（半角）
　　（全角）
3. 電話番号とＦＡＸ番号　必須　（半角 ）
　電話番号　（例） 018－838-7863
　ＦＡＸ番号　（例） 018－838-7865
4. メール・アドレス　必須　（半角 ）
　　（例）
5. ご注文の商品名と合計金額　必須　（半角 ）
　　Ａ．商品名
　　個数 　小計 　円
　　Ｂ．商品名
　　個数 　小計 　円
　　Ｃ．商品名
　　個数 　小計 　円
　合計金額　　円
6. お支払い方法　　必須　どちらか選んでください。
　代金引換の場合は合計金額が5,000円未満の方は代引手数料が掛かります。
　
　クレジットカードご利用の方は、１回払いのみです。
　クレジットカードご利用の方は、
　カード番号 　（例） 1234-1234-1234-1234
　カードの有効期限　　月/年　　（例） 01/2026
　または、お電話でカード番号をお知らせください。　TEL 018－838-7863
7. 配達時間ご指定の方は、お選びください。
　　<注>普通郵便で郵送の方はご指定出来ません。
8. ご意見・ご要望・ご質問など　（全角）
　
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